SÍNDROME DE TÚNEL CARPIANO

GENERALIDADES
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LIBERACIÓN DEL TÚNEL DEL CARPO
TÉCNICA MINI-INCISIÓN
TÉCNICA ENDOSCOPICA DE AGEE
ESTUDIO COMPARATIVO DE AMBAS TÉCNICAS
¿POR QUE INMOVILIZAR EL TÚNEL CARPIANO DESPUÉS DE OPERAR

GENERALIDADES

El síndrome de Túnel carpiano (STC) es un afección que aparece cuando el nervio situado en la palma de la mano (nervio mediano) queda comprimido o presionado.

El nervio mediano se ocupa de la sensibilidad del pulgar, índice, medio y mitad del anular, así como parte de la fuerza muscular de la base del pulgar (eminencia Tenar)

Se le denomina Síndrome de Túnel carpiano por la localización anatómica de la compresión: Túnel Carpiano. El cual está formado por los huesos del carpos en 3/4 partes y cubierta en la zona de la palma de la mano por grueso ligamento. Este Túnel contiene 9 tendones (flexores de los dedos) y el nervio mediano.

La causa del Túnel Carpiano puede deberse a dos causas principalmente, que se inflamen los tendones o que disminuya el diámetro del canal y esto provoca la compresión del nervio. El origen de estas alteraciones pueden estar en relación con movimientos vigorosos repetido de la mano, fracturas de muñeca, artritis de articulaciones, sinovitis de tendones, etc. , pero en la mayoría de las ocasiones se desconoce el origen de la afección.

El STC es común en la población en general, pero es frecuente en mujeres embarazadas y mujeres de mediana edad. Los enfermos con diabetes, artritis reumatoidea o problemas tiroideos son propensos a sufrir STC.

Los Síntomas del STC son entumecimiento de la palma de la mano y dedos, con hormigueos en el pulgar, índice, medio y mitad del anular. A veces puede entumecerse la mano completa e incluso el brazo. Normalmente, se empeora por la noche, llegando incluso a despertar al paciente de su sueño. También pueden empeorar con las tareas cotidianas como coser, cocinar, leer un libro, etc. . El dolor puede presentarse en la mano, muñeca, pero a veces es difícil de localizar, y a veces puede llegar al hombro. Es frecuente que los pacientes tengan síntomas en ambas manos.

El tratamiento en la mitad de las ocasiones se limita a reposo, evitando realizar actividades enérgicas, y colocar una férula nocturna con la muñeca a 20º de extensión. A veces se puede usar una muñequera para realizar ejercicios que mantengan la muñeca en dicha posición. Se puede completar el tratamiento con un anti-inflamatorio oral durante unas semanas, y si no fuese suficiente se podría realizar una infiltración con corticoides en el interior del Túnel Carpiano.

Si estas medidas no mejorase el cuadro de dolor o entumecimiento, es necesario operar la mano. La intervención consiste en “ensanchar” o “aumentar” el diámetro del Túnel carpiano, para ello se procede usualmente con anestesia troncular de la mano, y se corta el ligamento grueso del Túnel (retinaculo). En los casos bilaterales, se opera la mano más afectada y cuando se recupere se realiza la otra mano.

El propósito principal de la intervención consiste en aliviar el dolor, mejorar la función del miembro y combatir la sintomatología derivada de la compresión del nervio mediano, tanto de tipo sensitivo (hormigueos, acorchamiento, disminución y otras alteraciones de la sensibilidad) como motor (pérdida de fuerza), aunque estas últimas pueden tardar un tiempo indeterminado en recuperarse o incluso no hacerlo completamente si la lesión de los fascículos nerviosos es antigua y/o muy severa.

A modo orientativo, al paciente en el día de la intervención se le inmoviliza con una férula que mantenemos, entre dos-tres semanas. El paciente debe movilizar los dedos desde el postoperatorio inmediato, y aproximadamente a los diez días el paciente puede usar la mano para realizar actividades de la vida diaria. No es hasta las 4-6 semanas que el ligamento esté completamente cicatrizado, y se permita la función completa de su mano. Puede presentar dolor en la zona del talón de la mano durante meses.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LIBERACIÓN DEL TÚNEL DEL CARPO

TÉCNICA MINI-INCISIÓN

Paciente en decúbito supino con brazo a intervenir sobre mesa de mano. Se realiza anestesia troncular. Se coloca isquemia preventiva, desinfección con povidona yodada. Incisión de unos 4 cms en la palma de la mano a nivel de la cara radial del 4º MTC sin llegar a la Línea de Kaplan ni al pliegue de la muñeca.

Se diseca las fibras de la aponeurosis palmar hasta llegar a la zona de la grasa del túnel.

Una vez localizado en borde distal del retináculo, se introduce una sonda acanalada y se secciona el ligamento transverso del carpo. Se comprueba su apertura.

Cierre de piel, vendaje compresivo y férula posterior

TÉCNICA ENDOSCOPICA DE AGEE

Se precisa material específico, una pieza “pistola” con una óptica y una hoja de corte que se despliega al presionar el gatillo y dilatadores del túnel.

Paciente en decúbito supino con brazo a intervenir sobre mesa de mano. Se realiza anestesia troncular.
Se coloca isquemia preventiva y tras desinfección con povidona yodada se realiza incisión a unos 2 cms del pliegue de la muñeca entre el FCU y FCR en dirección al cuarto radio.

Se libera el subcutáneo y se introducen los distintos dilatadores, asegurándonos con la palpación en la palma de la mano de que se encuentra dentro del túnel. Se introduce la pistola con la cuchilla de corte.

Se comprueba que nos encontramos en la zona, se despliega la cuchilla de corte presionando el gatillo y se realiza la retinaculotomia guiados por visión endoscópica

Cierre de piel, vendaje compresivo y férula posterior

ESTUDIO COMPARATIVO DE AMBAS TÉCNICAS

Tras un estudio comparativo en 2004 de ambas técnicas con dos series de 60 pacientes intervenidos concluimos que:

Ambas técnicas se presentan seguras, aunque las complicaciones de la técnica de Agee son mas graves.

Con ambas técnicas se obtiene resultados muy parecidos

El Pillar Pain es una complicación común en ambas técnicas.

Con la técnica endoscopica se consigue una reincorporación más rápida del paciente a sus actividades previas.

El nivel de sastifación del paciente es mayor en los endoscopicos en las primeras semanas, pero son semejantes a la 6ª semana.

Actualmente usamos la técnica de mini-incisión por presentar complicaciones menos graves, poder explorar el túnel de visu, poder realizar sinovectomia si está indicado, y poder reparar el retinaculo si está indicado. A todas estas ventajas se añade (aunque no la más importante) que es más económica.

¿POR QUE INMOVILIZAR EL TÚNEL CARPIANO DESPUÉS DE OPERAR?

Cuando cortamos una polea flexora el tendón tiende a ponerse en posición mas adelantada dando la deformidad en cuerda de arco.

Tras intervención del Túnel lo que se realiza es seccionar la polea flexora de la muñeca , si la actitud del paciente es en flexión mantenida de la muñeca como posición antialgica, los flexores y el mediano avanzan unos milímetros hacia la palma, pegándose por fibrosis el nervio mediano a la cicatriz del retinaculo o subcutáneo, provocando intenso dolor a la extensión de la mano cuando se insta a movilizar la mano, obteniendo un mal resultado, tras la intervención.

No siempre se produce esta complicación, pero una inmovilización con la muñeca 20º de extensión la previene, cicatrizando el retinaculo y subcutáneo en buena posición, mejorando el dolor y la fuerza en el postoperatorio