Dr. Miguel Toledo – Cirugía de Mano, Codo, Hombro y Nervio Periférico

Parálisis Braquial Obstétrica

El plexo braquial está formados por las raíces anteriores de C5 a T1. Usualmente C5 y C6 forman el Troco Primario Superior , la raiz C7 forma el Tronco Primario Medio y C8 y T1 forman el Tronco Primario Inferior . Cada unos de los Troncos primarios da un ramo anterior y otro posterior. Los ramos se combinan formando los Troncos Secundarios Lateral, Medial y Posterior . De aqui se forman los nervios terminales del brazo .Anatomía Plexo BraquialLa parálisis braquial obstétrica es una lesión traumática por tracción del plexo braquial de origen obstétrico.La incidencia en países industrializados se calcula  de 0,4 hasta el 2  lesiones por 1000 nacidos vivos, de ellos el 20 % presentarán secuelas neurológicas permanentes. Es Importante detectar factores de riesgos perinatales como  fetos macrosómico en presentación cefálica y con distocia de hombros,  presentación de nalgas, partos múltiples, antecedentes previos de distocias en el parto y no se descartan en un pequeño porcentaje de cesáreas. Esencialmente se trata de un mecanismo de tracción sobre las raíces del plexo braquial. El modelo más común son las Parálisis altas, C5 – C6 + /- C7 llamada parálisis de ERB. Afecta principalmente los músculos de hombro y codo. Las parálisis totales con afectación C5 – C6 – C7 – C8 y D1. Afecta a toda la musculatura de la extremidad superior. Las más graves presentan el signo de Bernard Horner (Ptosis palpebral, Miosis y Enoftalmos). La parálisis del diafragma (nervio frénico) es un signo de gravedad.

El tipo y grado de lesión neural fueron descritas clásicamente por Seddon y Sunderland. Las lesiones postganglionares son las mas frecuentes y puede ser neuroapraxia, axonotmesis o neurotmesis. Las lesiones preganglionares (avulsiones radiculares) son las mas graves

El problema principal es la predicción de la magnitud de la recuperación espontánea: qué  recuperará naturalmente  y durante qué período de tiempo.
Las neuoapraxias afortunadamente son frecuentes y se recuperan en las primeras semanas de vida.
Del grado de axonotmesis depende la extensión de la recuperación espontánea, que por otro lado es mas prolongada. A veces el grado de recuperación espontánea no lo conocemos hasta pasado mas de un año-Muchos de estos niños tienen mejores resultados con cirugía.
La neurotmesis necesita reconstrución  quirúrgica .
las Avulsiones  tiene un pronostico pobre y los resultados de la cirugía son pobres.

INDICACIÓN QUIRÚRGICA

La cirugía de la PBO la podriamos dividir principalmente en tes grupos: la microcirugia nerviosa inicial, la cirugía del hombro  y el resto de la cirugía secundaria.

Después de 100 años de publicaciones sobre PBO, el papel, el timing y el tipo de cirugía del nervio sigue siendo controvertido. Esta ambigüedad y la falta de consenso complican la vida a los padres que tratan de decidir qué es lo mejor para el futuro de sus hijos. Si el bíceps y el Tronco Primario Superior no empieza a recuperarse a los 3 meses de vida, la recuperación espontánea  será menos completa. El quid de la cuestión se centra sobre cuando entre 3 y 9 meses de vida es el fracaso del bíceps y TPS es indicación de cirugía.
Nuestra tendencia para la indicación de microcirugía nerviosa es en los tres primeros meses de vida a los pacientes con parálisis totales sin signos de recuperación y avulsiones, entre 5 a 6 meses pacientes con parálisis altas sin recuperación, y los casos que van mas allá de los 9 meses, se le proponen neurotizaciones.

 

Parálisis Braquial Completa: Reconstrucción plexo a los 4 meses
 
Parálisis Braquial Alta con sin bíceps: Neurotizacion a los 6 meses

 

En cuanto al hombro la cirugía depende del grado de rigidez, de recuperación de la rotación externa y la abduccion , así como el grado de displasia que desarrolle la articulación gleno-humeral